Do tej tragedii doszło 19 czerwca. 11-miesięczna dziewczynka zmarła w Mazowieckim Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku. Dziecko trafiło na oddział pediatryczny we wtorek wieczorem, 18 czerwca, z podejrzeniem zapalenia oskrzeli. Po wykonaniu badań stwierdzono u niej zapalenie płuc. Mimo wykrycia choroby stan dziecka wciąż się pogarszał. Jak podaje TVN24, personel szpitala zdecydował o przewiezieniu dziewczynki do specjalistycznej kliniki dziecięcej w Warszawie. Niestety, transport nigdy nie doszedł do skutku.

Reklama

Zabrakło rurki do ratowania życia

W środę rano, około godziny 8:20, u dziewczynki doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Podczas reanimacji okazało się, że na oddziale brakuje rurki intubacyjnej w odpowiednim rozmiarze dla tak małego pacjenta. W związku z tym, personel był zmuszony użyć cewnika do ssania, a rurkę dostarczono dopiero po przyjeździe karetki transportowej. Mimo trwającej 75 minut resuscytacji dziewczynka zmarła o godzinie 9:35.

Wykryto szereg nieprawidłowości

Po śmierci dziecka zarówno Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), jak i Rzecznik Praw Pacjenta (RPP) przeprowadzili w placówce szczegółowe kontrole. Jak podaje NFZ, kontrolerzy badali różne aspekty związane z opieką nad małą pacjentką. NFZ zwraca uwagę na nieprawidłowości w zabezpieczeniu sprzętu medycznego oraz obsadzie personelu. Szczególnie poważnym uchybieniem jest brak rurki intubacyjnej w rozmiarze dostosowanym do potrzeb dzieci.

Decyzja nadeszła zbyt późno

Kontrola wykazała, że nie podjęto na czas odpowiednich działań medycznych. Po przyjęciu dziecka do szpitala zdiagnozowano masywne zapalenie płuc. Kontrolerzy zaznaczyli, że zbyt późno zlecono kluczowe badania, które mogłyby wcześniej wskazać na rozwijającą się niewydolność oddechowo-krążeniową. Dopiero po kilkunastu godzinach, gdy stan dziewczynki dramatycznie się pogorszył, zlecono gazometrię i prokalcytoninę. Opóźnienia te mogły wpłynąć na decyzję o przekazaniu dziecka do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci w Warszawie.

Problemy z transportem

Rzecznik Praw Pacjenta dodatkowo skrytykował organizację transportu dziecka do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci. Jak wskazał RPP, decyzja o przekazaniu dziewczynki powinna zostać podjęta natychmiast po wystąpieniu pierwszych niepokojących objawów. Niestety, zanim przybyła karetka transportowa, doszło do zatrzymania krążenia u dziecka. Mimo natychmiastowej reanimacji trwającej 75 -minut nie udało się uratować małej pacjentki. W poniedziałek, 9 września, NFZ podał wyniki kontroli, którą przeprowadzono po śmierci dziecka.

Zobacz także

Surowe konsekwencje dla placówki?

Wyniki obu kontroli są zbieżne, a ocena dla szpitala negatywna. Kontrole wykazały braki sprzętu medycznego, braki kadrowe, a także brak należytej staranności w trakcie opieki nad małą pacjentką. Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku zostało ukarane przez NFZ karą w wysokości 390 tys. złotych. Dodatkowo Rzecznik Praw Pacjenta wydał placówce szczegółowe zalecenia naprawcze, które mają na celu wyeliminowanie podobnych błędów w przyszłości. Zalecenia te obejmują m.in. przeszkolenie personelu medycznego w zakresie resuscytacji, weryfikację procedur dotyczących transportu medycznego oraz przegląd sprzętu medycznego. Wyniki obu postępowań zostaną przekazane prokuraturze, która prowadzi własne śledztwo w tej sprawie.

Źródło: TVN24

Piszemy też o:

Reklama
Reklama
Reklama
Reklama